Santé

Systèmes de santé des pays du Sud - Outils d’analyse

 

Fiche pratique réalisée à partir d’une intervention du Dr Armand Marzynski, président d’honneur de l’Acauped (Association pour la Coordination d’Actions d’Utiles aux Pays En Développement) pour le parcours ‘Santé et solidarité internationale’ de l’Académie de formation thématique E&D et Animafac, le 2 avril 2011

 

Bases de fonctionnement des systèmes de santé : quelques notions pour débuter…

Un système de santé, c’est quoi ?

  • C’est l’organisation sanitaire d’un pays (structures, institutions, ressources humaines et matérielles…).

  • Ce sont les grands principes permettant le financement et la gestion des dépenses liées à la santé.

  • C’est l’ensemble des décisions prises en matière de santé au niveau national, qui constituent des priorités d’action.

Deux grands modèles : le système bismarckien et le système beveridgien

  • Le système bismarckien ou ‘professionnel’ : la protection sociale est liée au travail (seuls sont assurés ceux qui ont pu s’ouvrir des droits à protection par leur travail), elle est gérée par les employeurs et les salariés et elle est fondée sur la technique de l’assurance (les services de santé sont fournis proportionnellement aux cotisations, qui sont fonction des salaires)

  • Le système beveridgien ou ‘national’ : la protection sociale est universelle (tout citoyen est protégé quelle que soit sa situation), gérée entièrement par l’Etat et uniforme (chaque individu bénéficie des services selon ses besoins, indépendamment des revenus)

Où en est-on aujourd’hui ? En France et ailleurs…

  • Le système de santé en France tient aujourd’hui des deux modèles : à la base bismarckien, il est devenu de plus en plus beveridgien avec la mise en place de la Couverture Maladie Universelle (CMU) notamment.

  • Depuis le XIXe siècle et l’institutionnalisation de la protection sociale, celle-ci a eu tendance à s’universaliser et à devenir accessible au plus grand nombre dans les pays occidentaux.

  • En Afrique, des assurances santé obligatoires ont été introduites mais ne touchent généralement que des salariés du secteur formel, soit une très faible proportion de la population. Des systèmes mutualistes ‘alternatifs’ se sont donc développés un peu partout (tontines, micro-assurances…), avec plus ou moins de succès.

 

Le système de santé d’un pays du Sud : les grandes lignes pour s’y retrouver…

Répondre à l’objectif de santé pour tous

  • En 1978, la déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaire fixe un objectif de santé pour tous en l’an 2000.

  • Constatant les difficultés rencontrées par les pays en développement dans la réalisation de cet objectif 10 ans plus tard, une réunion de ministres de la santé africains lance en juin 1987 l’initiative de Bamako afin de réformer la gestion des systèmes de santé au Sud.

  • Portée par l’OMS et l’UNICEF, en partenariat avec les gouvernements, l’initiative de Bamako redessine les systèmes de santé des pays du Sud pour une médecine de proximité, indépendante et opérationnelle, couvrant les besoins de santé primaires des populations.

Une organisation pyramidale pour une médecine de proximité

  • Du centre de santé du village à la direction nationale, des compétences distinctes

 

Pour résumer : dès que le premier recours (au niveau du centre de soins) est dépassé, le centre de soins réfère à plus compétent. Il y a 3 niveaux de référence : hôpital de district, hôpital régional, CHU. Les soins dans ces 3 types de structures sont toujours payés par le malade mais l’Etat subventionne pour baisser les coûts.

  • Les centres de soins de santé primaire (ou cases de santé ou autres, suivant les pays) : des structures de base essentielles

 

Principales missions (=Paquet Minimum d’Activités) d’un centre de soins :

  • Prévention primaire : hygiène de l’eau potable, hygiène des latrines, mesures en cas d’épidémies, mesures préventives contre le paludisme, mesures préventives contre le sida…

  • Médicaments essentiels (ME), soins curatifs courants et ‘référence’ : le chef de centre (souvent un infirmier) a une certaine autonomie dans le diagnostic et la prescription de médicaments, avec l’aide d’un livret (ordinogramme). Il est prévu des attitudes, des traitements simples avec une liste réduite de ME et l’obligation de ‘référer’ le patient à une autre structure lorsque la réponse prévue n’est pas le retour à la normale escompté

  • Programme Élargi de Vaccination(PEV) : pour répondre à la hantise de tout système de santé qui est de ne pas avoir une couverture vaccinale suffisante pour enrayer une épidémie. Il est ‘élargi’ car on vaccine à la fois l’enfant et la femme (souvent la mère) qui l’amène se faire vacciner

  • Consultations Prénatales (CPN) et accouchements : pour réduire la mortalité maternelle (pour 100 000 femmes enceintes, 10 meurent en France pendant la grossesse, l’accouchement ou les jours qui le suivent contre 200 à 600 en Afrique subsaharienne). 4 consultations prénatales par grossesse sont normalement nécessaires afin de déceler les grossesses à risque et de les référer à temps aux structures de santé compétentes

  • Stratégie avancée (SA) : pour les villages éloignés du centre de soins mais dépendant de lui, chaque mois, le personnel du centre s’assure que les habitants bénéficient tous des programmes nationaux PEV et CPN

 

Moyens et ressources d’un centre de soins :

  • Moyens humains : 5 personnes sont nécessaires pour réaliser le Paquet Minimum d'Activités d’un centre de soins de manière complète :

    • Un chef de centre : rarement un médecin, plus souvent un infirmier, il est supposé savoir effectuer toutes les tâches grâce à l’expérience acquise à des postes successifs. Il est chargé de la formation du personnel et de la répartition des tâches

    • Un adjoint chargé du PEV

    • Une adjointe chargée des CPN

    • Un gestionnaire/pharmacien

    • Un agent chargé de la réalisation des soins

  • Ressources financières : les centres de soins sont autogérés par la communauté locale (comité de gestion), en dehors des salaires des agents de santé qui sont pris en charge par l’État. Les revenus d’un centre proviennent donc :

    • des patients, qui payent leurs médicaments même s’ils sont peu chers. Le centre de santé applique ainsi la politique de recouvrement des coûts, afin de pouvoir renouveler régulièrement son stock de médicaments

    • du comité de gestion, qui complète les recettes par un apport communautaire (contractuels, primes,…)

  • Moyens matériels :

    • Médicaments essentiels : Dotation initiale fournie par l’UNICEF au moment de l’initiative de Bamako, renouvelée grâce aux achats des patients

    • Moto pour la stratégie avancée

    • Outils de gestion fournis par l’UNICEF : registres incluant toutes les personnes étant venues au centre, l’ensemble des médicaments vendus, carnets à souche,…

 

Et les projets de solidarité internationale étudiants dans tout ça ? des conseils pour intervenir sans perturber…

Un système à l’équilibre instable et aux résultats mitigés mais au sein duquel il faut intégrer son action

  • Pour de multiples raisons, des soins de santé de qualité sont encore loin d’être accessibles à tous dans les pays du Sud. Les centres de soins ont rarement le personnel suffisant et compétent pour fonctionner correctement. Les médecins manquent et sont difficiles à ‘"sédentariser". Les médicaments manquent parfois. Beaucoup d’hôpitaux dispensent une médecine ‘inhospitalière’.

  • Seules des stratégies politiques d’envergure nationale pourront faire changer les choses. Des projets d’associations étudiantes françaises ne peuvent aller à contre-courant, même s'ils se basent sur des constats bien réels. Au contraire, ces projets doivent s’inscrire au sein du système de santé national, pour en combler les lacunes sans remettre en cause ses principes de fonctionnement.

  • Pour cela, il est très important de :

  • Ne rien décider sans l’accord de l’autorité de tutelle = aller voir la direction préfectorale de la santé correspondant à la zone où l’on souhaite intervenir

  • Respecter la politique de recouvrement des coûts des centres de soins, elle permet leur autonomie = faire attention à l’impact négatif que peuvent avoir les dons de médicaments !

  • Ne pas s’engager à financer des frais de fonctionnement, cela risque de perturber l’équilibre déjà précaire sur lequel reposent les centres de soins

Mener des actions modestes mais utiles et durables : quelques idées

  • Amélioration matérielle du centre de soins et du logement du personnel

  • Mise en place d’une chaîne du froid alimentée de manière photo-voltaïque pour garantir l’efficacité des vaccins

  • Activités de formation : formation à l’utilisation des outils de diagnostic (un stéthoscope sert vraiment à quelque chose !), formation à des techniques médicales simples (faire un accouchement propre, référer une grossesse à risque à temps pour les accoucheuses traditionnelles par exemple)

  • Appui à la stratégie avancée, pour les villages peu accessibles, par le financement de l’entretien et du carburant de la moto, etc.

  • Rachat des médicaments essentiels pour un approvisionnement optimal du centre de soins

  • Évaluation de la qualité et de l’efficacité des activités réalisées au sein du centre de soins (utilisation et formation à l’utilisation de grilles d’évaluation)

  • Soutien à la mise en place de mutuelles, de micro-assurances

 

Pour aller plus loin : quelques sites Internet et références bibliographiques…

 

 

Credits photographiques : SXC

Commentaires

Merci bien pour ce résumé.

Merci bien pour ce résumé. Cette intervention nous permet de mieux situer les ambitions sanitaires en amont, bien que malheureusement, sur le terrain à Madagascar, les objectifs soient loin d'être atteints ... mais il faut garder patience, dynamisme et espoir !!!